La rivincita del Titolo V. I referendum sull’autonomia e i riflessi sulla sanità

Pubblicato in data odierna su Quotidiano sanità

I recenti referendum sull’autonomia svoltisi in Veneto e in Lombardia pongono nuove problematiche in merito alla suddivisione dei rapporti tra Stato e Regioni.
Ricordiamo che il referendum sulla riforma costituzionale del 4 dicembre 2016 aveva respinto una politica neocentralista che pure basava la propria convinzione su una precedente riforma, quella del titolo V del 2001, certamente non priva di difetti.

Il risultato della consultazione referendaria è stato chiarissimo e a conferma dell’impianto costituzionale che prevede il riparto di competenze tra Stato e Regioni  sostanzialmente in tre filoni:
a) la legislazione esclusiva statale;
b) la legislazione concorrente tra Stato e Regioni;
c) la legislazione residuale attribuita alle Regioni.

La sanità rappresenta la tipica legislazione concorrente, eccezion fatta, per la competenza esclusiva dello Stato in materia di determinazione dei diritti essenziali.

Nella legislazione concorrente rientrano le materie della “tutela della salute” e delle “professioni”. Particolare importanza è proprio la formulazione della materia “tutela della salute” nella modifica del titolo V del 2001 in luogo della più ridotta competenza relativa alla “assistenza sanitaria e ospedaliera”.

 Ricordiamo inoltre che non tutte le Regioni sono uguali ma ve ne sono cinque, individuate dalla Carta costituzionale che sono da considerarsi “speciali” – più correttamente con “statuti speciali adottati con legge costituzionale” e che hanno particolari e, talvolta, ampie forme di autonomia.
L’ultimo comma dell’articolo 116, infine, prevede la possibilità per le Regioni di ottenere “ulteriori forme e condizioni particolari di autonomia” da ottenersi dietro richiesta delle Regioni, dietro l’approvazione di un intesa tra lo Stato e la Regione interessata, e con l’approvazione delle Camere a “maggioranza assoluta dei componenti”.
Il tutto è subordinato al rispetto dei “principi” dell’articolo 119 della Costituzione così come modificato dalla legge costituzionale che ha introdotto l’obbligo del pareggio di bilancio. I referendum delle due importanti regioni del nord sono stati improntati proprio su questo punto inequivocabilmente.
Più succinto il quesito del Veneto: “Vuoi che alla Regione del Veneto siano attribuite ulteriori forme e condizioni particolari di autonomia?”, mentre decisamente più strutturato era quello lombardo: “Volete voi che la Regione Lombardia, in considerazione della sua specialità, nel quadro dell’unità nazionale, intraprenda le iniziative istituzionali necessarie per richiedere allo Stato l’attribuzione di ulteriori forme e condizioni particolari di autonomia, con le relative risorse, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 116, terzo comma, della Costituzione e con riferimento a ogni materia legislativa per cui tale procedimento sia ammesso in base all’articolo richiamato?”.
I referendum sull’autonomia erano quindi relativi all’attuazione dell’ultimo comma dell’articolo 116.
Concentreremo la nostra attenzione sulle possibili innovazioni di sistema che si potranno avere nelle regioni interessate – che al momento risulterebbero essere Emilia-Romagna, Lombardia e Veneto (le ultime due con la forza del consenso popolare del referendum sull’autonomia).

 

Anche la Campania ha annunciato la richiesta di maggiore autonomia.
Non vi è dubbio che il fatto politico rilevante sia stato proprio il referendum e i dati dell’affluenza veneta in particolare.
Vediamo allora le proposte avanzate dalla due importanti regioni del nord.

Veneto
La Regione del Veneto è stata la prima ad avanzare proposte organiche. In realtà la Regione ha presentato due distinte proposte, tra loro alternative.

La prima proposta non rispecchia in realtà l’ultimo comma dell’articolo 116 in grado di conferire con legge ordinaria – sia pure a maggioranza qualificata – “ulteriori forme di autonomia” bensì agisce sul primo comma dell’articolo 116 e punta alla trasformazione del Veneto in regione a statuto speciale per ottenere “forme e condizioni particolari di autonomia” così come le hanno il Friuli Venezia Giulia, la Sardegna, la Sicilia, il Trentino Alto Adige, e la Val d’Aosta.

In questo caso il Veneto propone una vera e propria riforma costituzionale o, più correttamente, il varo di una legge costituzionale. Nella relazione introduttiva della proposta di legge statale da trasmettere al Parlamento Nazionale ai sensi dell’articolo 121 della Costituzione, relativa a ‘Modifica dell’articolo 116, primo comma, della Costituzione’” si legge che tale modifica costituzionale serve come risposta per dare al Veneto i “privilegi” di cui godono le Regioni a statuto speciale rispetto alle Regioni ordinari e di accelerare il federalismo di cui la Regione del Veneto si farebbe portatore e che comporterebbe non già l’auspicata autonomia nel rispetto della lettera della Costituzione bensì la trasformazione della forma dello Stato.

La proposta di legge è assolutamente laconica e si limita ad aggiungere  il Veneto alle altre Regioni a statuto speciale previste dal primo comma dell’articolo 116.

Francamente tale proposta – esorbitante rispetto al quesito referendario – sembra avere più il potere di una provocazione istituzionale che non il senso di una proposta politica reale.  La realizzabilità di un’approvazione di una legge costituzionale – con il complesso e noto iter che comporta e con l’eventuale referendum confermativo – sembra pressoché impossibile soprattutto quando la si motiva – qui è la provocazione! – con la volontà di godere dei “privilegi” di cui godono le Regioni a statuto speciale.

La proposta di legge sulla trasformazione della Regione da ordinaria a statuto speciale sembra solo di  avere il senso di alzare l’asticella del riconoscimento di autonomia sulla seconda e più compiuta proposta di aumento dell’autonomia nelle tre competenze di legislazione esclusiva statale consentita e in tutte le 23 materie di legislazione concorrente.

Con la proposta di legge denominata  “Iniziativa regionale contenente, ai sensi dell’art. 2, comma 2, della legge regionale19 giugno 2014, n. 15, percorsi e contenuti per il riconoscimento di ulteriori e specifiche forme di autonomia per la Regione del Veneto, in attuazione dell’art. 116, terzo comma, della Costituzione”.

Il senso dichiarato del progetto di legge è quello di ottenere una “maggiore autonomia di scelta” sul piano amministrativo, legislativo e fiscale, laddove quest’ultimo si pone come architrave di tutto il provvedimento. Anche nella presentazione di questo progetto di legge la Giunta regionale veneta punta l’indice contro le regioni a statuto speciale – con particolare riferimento alle province autonome –  chiedendone “lo stesso livello di finanziamento”.

Per quanto concerne la materia della sanità – “Tutela della salute” – viene richiesta la possibilità di disporre dell’intero finanziamento del Servizio sanitario regionale.

Per il resto l’articolo 16 del progetto di legge sull’autonomia non ci dice altro se non sottolineare la bontà delle classifiche internazionali sulla sanità italiana – che però, come è noto, divergono in relazione ai parametri assunti come riferimento – e al traino di alcune Regioni, tra cui il Veneto. La Regione enfatizza la virtuosità riconosciuta alla sanità veneta con particolare riferimento al fatto di essere stata individuata come una delle tre regioni benchmark, insieme a Marche e Umbria.

Nulla viene rivendicato sulla materia “professioni” e questo stupisce in quanto il Veneto ha sempre, in sanità, rivendicato e praticato forme di autonomia a legislazione vigente. Si ricordi nel settore socio sanitario – oggi in dirittura di arrivo con il ddl Lorenzin il riconoscimento dell’area delle professioni socio sanitarie – la formazione complementare degli operatori socio sanitari, la creazione di alcune figure di operatori termali ecc.

Lombardia 
La bozza divulgata dalla stampa il 25 ottobre contiene due punti di nostro interesse che sono, però, trattati congiuntamente: la materia “professioni” è accorpata alla “tutela della salute”.

La Regione Lombardia riconosce da un lato di avere già una decisa autonomia dovuta alla innovativa articolazione delle aziende sanitarie lombarde in ATS e ASST – in verità era già fortemente diversificato il precedente modello basato prevalentemente sul modello ospedaliero – dall’altro ravvisa la necessità di “consolidare” il modello all’interno di un “quadro di risorse autonome del finanziamento del sistema socio-sanitario” per consentire una maggiore flessibilità del sistema.

La Regione Lombardia sfrutterebbe la maggiore autonomia per investimenti sull’edilizia ospedaliera, sulla tecnologia, sulla diminuzione dei ticket e, situazione non rivendicata dalla Regione del Veneto, per attuare una – si suppone diversa – “remunerazione del personale” sanitario. Non è chiaro se il riferimento sia a un vero e proprio autonomo contratto – più correttamente contratti – collettivo regionale di lavoro, oppure risorse aggiuntive per una contrattazione regionale.

Inoltre si richiedono le ulteriori forme di autonomia rispetto al “pieno sviluppo del sistema formativo” delle professioni sanitarie. Affermazione criptica che non fa comprendere all’interprete quale sia la direzione che si voglia intraprendere soprattutto in relazione a un successivo punto che specifica che vogliono, nel territorio regionale,  “rendere coerenti con le esigenze del territorio il tema delle specializzazioni”.

Non si comprende, infatti, se il riferimento sia relativo alla programmazione numerica o al contenuto. Comunque è certamente da declinare l’affermazione del “pieno sviluppo” e ad oggi non è dato comprendere la differenza rispetto all’attuale sistema.
Infine si chiede di “sperimentare l’impatto delle nuove tecnologie sulla salute delle persone”, definire i trattamenti economici delle figure apicali aziendali ed eliminazione dei vincoli all’assunzione.

Prime riflessioni
Sulla materia sanitaria non si rinvengono particolari rivoluzioni sull’eventuale accoglimento della maggiore autonomia richiesta dalle due regioni con la forza del referendum regionale. D’altra parte da un lato la materia è già ampiamente nelle mani regionali – si ricordi la frequente vulgata diffusa, soprattutto all’epoca della campagna referendaria dello scorso 4 dicembre, dei “21 sistemi regionali diversi” – e le diversificazioni sono già presenti, soprattutto nell’organizzazione (si pensi alla rivendicazione del “modello lombardo” sotto la presidenza Formigoni, già prima della riforma del titolo V del 2001).

Comune alla richiesta delle due regioni è il totale finanziamento autonomo del Servizio sanitario regionale ritenendo evidentemente di poterne trarre dei decisi vantaggi. Vi sono però dei limiti dovuti alla povertà del finanziamento statale del Fondo sanitario nazionale, con particolare riferimento al rapporto con il prodotto interno lordo che fa dell’Italia uno dei paesi ormai più avari con la propria sanità pubblica. Le polemiche di questi giorni sul finanziamento dei contratti collettivi di lavoro del comparto e della dirigenza della sanità pubblica e sul suo riparto tra Stato e Regioni dovrebbero insegnare.

Le scarne indicazioni che provengono dalle proposte regionali post referendum del 22 ottobre scorso inducono a queste conclusioni.

Pensare oggi a un contratto regionale – proposta lombarda – per il personale o a significativi cambiamenti di finanziamento – proposta veneta – risolutivi degli attuali problemi non sembrano realistici visti i vincoli a cui la stessa Costituzione, all’articolo 119 richiama.

Il problema vero rimane il sottofinanziamento della sanità pubblica in questo paese che rende difficoltoso, fino a negarlo, il diritto alla salute dei cittadini.
Il vero limite, ripetiamo per quanto concerne la sanità, riguarda l’importanza delle regioni del Veneto e della Lombardia. Lo spostamento di risorse significative dal livello nazionale al livello locale può comportare problemi importanti al bilancio dello Stato.

Ultimo ma non ultimo rimane il problema della tenuta costituzionale di un impianto che non può non tenere conto di mantenere in modo omogeneo i livelli essenziali di assistenza su tutto il territorio nazionale e non creare ulteriori diseguaglianze di cui certo non si sente il bisogno.
A prima vista non sembra quindi la sanità ad avere il ruolo di traino nell’auspicato senso di regionalismo differenziato.

Certo è che il vituperato titolo V della Costituzione sembra oggi destinato a nuova vita visto che anche regioni che si erano mostrate decisamente a favore della riforma costituzionale governativa oggetto della consultazione del 4 dicembre scorso, tentano di sfruttarne il potenziale.