Tutela della salute e regionalismo differenziato: i limiti costituzionali e i poteri del Parlamento

Pubblicato su Quotidiano sanità

Il dibattito sul regionalismo differenziato

La discussione sul regionalismo differenziato e il suo impatto in sanità si è fatta incandescente soprattutto dopo la presa di posizione culminata con la manifestazione di tutti gli Ordini delle professioni sanitarie e sociali al teatro Argentina il 23 febbraio scorso.
Come è noto tutto parte dai referendum delle regioni Lombardia e Veneto e successivamente, con altre modalità, dalla Regione Emilia-Romagna. I quesiti referendari erano estremamente generici – “Vuoi che alla Regione del Veneto siano attribuite ulteriori forme e condizioni particolari di autonomia?” – per la Regione del Veneto e più strutturati, ma sempre formulati genericamente per la regione Lombardia (“Volete voi che la Regione Lombardia, in considerazione della sua specialità, nel quadro dell’unità nazionale, intraprenda le iniziative istituzionali necessarie per richiedere allo Stato l’attribuzione di ulteriori forme e condizioni particolari di autonomia, con le relative risorse, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 116, terzo comma, della Costituzione e con riferimento a ogni materia legislativa per cui tale procedimento sia ammesso in base all’articolo richiamato?”).
Le richieste di maggiore autonomia sono quindi state si sottoposte al vaglio della consultazione popolare con quesiti la cui genericità però – imposta anche per motivi tecnico-giuridici che qui tralasciamo – non riempie in alcun modo di contenuto l’autonomia stessa.

Ricordiamo la suddivisione dell’impianto costituzionale nel riparto di competenze tra Stato e Regioni che possiamo sinteticamente suddividere tra:

  1. a) la legislazione esclusiva statale;
  2. b) la legislazione concorrente tra Stato e Regioni;
  3. c) la legislazione residuale attribuita alle Regioni.

La sanità rappresenta la tipica legislazione concorrente, eccezion fatta, per la competenza esclusiva dello Stato in materia di determinazione dei diritti essenziali.
Storicamente devono essere considerate a parte le cinque regioni a statuto speciale.
il regionalismo differenziato di cui si dibatte in questo periodo parte con la riforma del titolo V della Costituzione operato nel 2001.
L’ultimo comma dell’articolo 116 della Costituzione, infatti, prevede la possibilità per le regioni di ottenere “ulteriori forme e condizioni particolari di autonomia” sulla ”base di un’intesa” tra lo Stato e la regione interessata, e con l’approvazione delle Camere a “maggioranza assoluta dei componenti”, sentiti gli enti locali, nel rispetto dei principi di cui all’articolo 119.

Tutto il dibattito sul regionalismo interessato verte proprio intorno a quest’ultimo e, finora inattuato, comma.
Siamo in un contesto in cui la stessa Costituzione – che si connota, come è noto, per la sua “rigidità” e che può essere cambiata solo in presenza di una doppia lettura conforme di un disegno di legge costituzionale da parte di entrambe le Camere – prevede nei fatti una sorta di “decostituzionalizzazione formale” in cui una fonte normativa inferiore – la legge ordinaria – risulta legittimata a modificare la Costituzione stessa, ferma restando la previsione dell’articolo 117, II comma, punto m) sulla competenza statale a determinare i “livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale”.

Il tutto deve sottostare, per affermarne la legittimità costituzionale, ad alcuni limiti espliciti e ad altri impliciti della stessa Carta costituzionale.

Il limite esplicito del richiamo ai principi dell’articolo 119
Si tratta del limite introdotto su iniziativa politica del Governo Monti – una contraddizione in termini la Costituzione modificata per impronta di un Governo – dalla legge costituzionale 1/2014 “Introduzione del principio del pareggio di bilancio nella Carta costituzionale” che ha modificato vari articoli tra cui l’articolo 119 dove le regioni devono “concorrere ad assicurare l’osservanza dei vincoli economici e finanziari derivanti dall’ordinamento dell’Unione europea”.
Si tratta quindi di contemperare che le forme di autonomia ulteriore siano compatibili con i principi della finanza pubblica e che la finanza regionale abbia bilanci in equilibrio. La costituzionalizzazione del pareggio di bilancio in Costituzione fu definita dal presidente della Corte dei conti, Manin Carabba, “abnorme e inaccettabile” con la conseguenza che il principio del pareggio di bilancio debba prevalere su ogni diritto costituzionalmente garantito” e che la possa influire su “ogni singola norma della Costituzione” (Vladimiro Giacchè). Limite pesante, dunque, ma non specifico delle finanze regionali ovviamente.

Il primo limite implicito: i diritti inviolabili, il diritto all’uguaglianza e alla solidariet
Gli articoli 2 e 3 della Costituzione definiscono con nettezza il perimetro di tutto l’agire costituzionale. Devono essere, infatti, garantiti i “diritti inviolabili dell’uomo” e la “Repubblica” deve garantirli attraverso l’adempimento dei “doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale”.
L’articolo 3 della Costituzione stabilisce che tutti i cittadini hanno “pari dignità sociale” senza distinzione alcuna e, quindi, anche di residenza. E’ importante la qualificazione “sociale” che la Carta attribuisce alla dignità – il diritto alla salute è classificato da sempre come diritto sociale – e, si noti, ne ha voluto dare rilevanza prima dell’elencazione delle cause di discriminazione. E’ un concetto di dignità che non è più da interpretarsi, come nel novecento, in modo oppositivo e individualistico: la dignità oggi permea tutto l’agire costituzionale e rafforza ogni diritto a essa, direttamente o indirettamente, collegato.
Inoltre, è sempre la Costituzione che ce lo dice, “è compito della Repubblica rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale, che, limitando di fatto la libertà e l’eguaglianza dei cittadini, impediscono il pieno sviluppo della persona umana”. Interessante è rimarcare che gli ostacoli da rimuovere sono quelli che limitano “di fatto” e quindi non di diritto l’eguaglianza. Non a caso, da sempre, si parla di eguaglianza sostanziale.
La Costituzione fissa dunque i paletti per la sua stessa emendabilità: il rispetto dei diritti inviolabili, la pari dignità sociale dei cittadini, l’uguaglianza di fatto e di diritto e i doveri di solidarietà politica che, non per caso, vengono definiti “inderogabili”.
I principi di eguaglianza, solidarietà e dignità sono alla base dell’istituzione del servizio sanitario nazionale e del diritto costituzionale, come adesso vedremo, definito “fondamentale” alla salute.

Il secondo limite costituzionale implicito: la tutela della salute
La Costituzione definisce la salute – unico fra tutti i diritti – “diritto fondamentale”. Vi è da domandarsi se questa previsione costituzionale possa essere assorbita dal rispetto della mera determinazione dei livelli essenziali o ne sia sovraordinata e quindi integratrice. Se cioè i livelli essenziali di assistenza siano la compiuta e esaustiva applicazione del diritto alla salute o se ne siano solo una parte applicativa.
In altre parole si discute se la legge di differenziazione regionale possa avere come oggetto anche il diritto “fondamentale” alla salute in senso ampio o se questo sia per sua natura indevolvibile, oltre a quanto esplicitamente previsto attualmente. Ricordiamo che se è pur vero che l’articolo 116 u.c. prevede l’ulteriore autonomia con una legge ordinaria, ancorché a procedimento rafforzato, la legge non acquisisce comunque il rango di legge costituzionale e quindi incapace di incidere sugli assetti legati ai diritti.
Come sappiamo più volte la giurisprudenza di merito e di legittimità hanno adottato decisioni che vanno oltre i livelli essenziali con sentenze “costituzionalmente orientate” che hanno travalicato i limiti della essenzialità delle prestazioni garantite (Vedi, da ultimo, la recente sentenza del Consiglio di Stato sugli standard ospedalieri.

Le proposte di autonomia concernenti la sanit
Fermo rimanendo il quadro sopra delineato andiamo a vedere quali poteri aggiuntivi sono richiesti dalle tre Regioni.
Le proposte di autonomia “ulteriore” sono state numerose e, anche non facilmente classificabili, data la estrema variabilità delle elencazioni proposte. Proviamo a citarne le più significative che riguardano la sanità.
Tra le proposte che emergono in questo momento dal processo di differenziazione leggiamo che in materia di “tutela della salute” si vorrebbe concedere maggiore autonomia in merito a:

  1. definizione dei percorsi formativi delle professioni sanitarie;
  2. definizione di modalità erogative dei farmaci e dei dispositivi e di indirizzi di appropriatezza terapeutica e prescrittiva;
  3. istituzione di un fondo regionale integrativo e misure di defiscalizzazione per favorire e incentivare l’adesione volontaria;
  4. reclutamento dei dirigenti e dei dipendenti del servizio sanitario regionale;
  5. libera professione anche per le attività ordinarie;
  6. livello di contrattazione regionale per incentivare le retribuzioni dei dipendenti e dei dirigenti;
  7. accesso dei medici non specialisti presso strutture ospedaliere.

Potremmo continuare l’elenco, ma ci fermiamo qua. Sono proposte di duplice natura: alcune incidenti direttamente sul campo della tutela della salute, altre, incidenti indirettamente tramite la diversa organizzazione del Servizio sanitario regionale.
Da questi punti emerge, infatti, la possibilità di cambiare i percorsi formativi delle professioni sanitarie (ovviamente solo nel ristretto territorio regionale), cambiare la normativa concorsuale, aumentare le retribuzioni con la conseguenza di attrarre il personale già carente altrove, cambiare l’accesso al farmaco e quindi alle cure, introdurre la libera professione anche per le attività ordinarie (partite iva al posto dei dipendenti), istituzione di fondi regionali aggiuntivi defiscalizzati.
La domanda che ci si pone è lecita: possono essere messe in atto proposte che incidono così fortemente nell’organizzazione e nella fruizione di diritti in modo differenziato nelle varie regioni italiane o, più correttamente, solo in alcune? E’ ammissibile una tale differenziazione senza ledere il diritto fondamentale alla salute da riconoscersi secondo i principi di uguaglianza e da attivarsi, anche, con doveri di “inderogabili di solidarietà politica” tenendo conto dell’uscita dal fondo sanitario e dalle sue perequazioni di alcune importanti regioni italiane?

Possono alcune regioni provvedere all’istituzione di fondi integrativi anche attraverso la defiscalizzazione che hanno come conseguenza la sottrazione di risorse per l’intera collettività nazionale?
Può essere differenziato il diritto alla salute subordinandolo alla residenza – un carattere amministrativo, quindi – dei cittadini?
Il diritto alla salute, scriveva Stefano Rodotà, “è un elemento costitutivo della persona e della sua cittadinanza” e non può e non deve subire limitazioni per il solo fatto di risiedere in una zona meno fortunata del Paese e più svantaggiata economicamente. E’ difficile, inoltre, non concordare con chi ha affermato che se ”la salute non diventa un interesse generale, un bene comune, un valore economico del paese, è difficile che essa sia effettivamente un diritto individuale” (Ivan Cavicchi). Tra l’altro, alcune politiche sanitarie, incidono direttamente in tutto il tessuto nazionale – e talvolta sovranazionale – come, ad esempio, le politiche di sanità pubblica.

Tomaso Montanari ha recentemente scritto sul patrimonio culturale e sulla problematica gestione regionale/statale: “la Repubblica tutela non solo il patrimonio in sé ma la sua appartenenza alla nazione: ogni cittadino, membro della nazione e sovrano, è così proprietario nazionale, senza limitazioni. E’ per questo che un napoletano possiede il Palazzo Ducale di Venezia, o le Dolomiti, non meno di un veneto”. A questo punto è lecito domandarsi se il funzionamento, l’organizzazione, i risultati, i diritti possano essere garantiti diversamente ai cittadini italiani in relazione al luogo di residenza. Non vale in questo caso la classica narrazione dello stato di fatto della disuguaglianza tra nord e sud e che già adesso e da sempre i diritti di salute sono garantiti diversamente tra le varie regioni. Si tratta di non costituzionalizzare la disuguaglianza e di non aumentarne gli effetti. Se cioè, parafrasando Montanari, il diritto alla salute di un calabrese debba essere inferiore a quello di un abitante delle regioni del nord, se un ospedale del nord debba essere di “proprietà” dei residenti e se il diritto alla salute, nella Repubblica “una e indivisibile”, possa essere diversificato tra i cittadini vanificando il principio di uguaglianza.
Se le intese e la relativa legge di devoluzione, non contengono la garanzia del mantenimento dei principi sopra ricordati, risulta chiaro il rischio di incostituzionalità di tutta l’operazione che si vuole mettere in atto.

Il ruolo e la natura delle leggi di attribuzione dell’autonomia
Grande importanza rivesta la natura giuridica delle “intese” tra Stato e Regione e che sono alla “base” della legge che deve essere approvata a maggioranza assoluta dei componenti delle Camere. Le intese non sono e non possono essere considerate fonti del diritto, ma sono il necessario strumento, la necessaria “base” per arrivare al disegno di legge che deve essere approvato a maggioranza assoluta dei componenti delle Camere. Qui vengono in gioco i poteri del parlamento. Gli orientamenti che sono stati dibattuti dalla dottrina giuridica sono radicalmente contrapposti tra chi ritiene totalmente inemendabile il testo dell’intesa (che il parlamento può solo approvare o bocciare) e tra chi ritiene che il parlamento conservi intatto il suo ruolo costituzionale (Massimo Villone). Nel primo caso il patto Stato-Regione (non Regioni!) prevarrebbe e diventerebbe il testo legislativo stesso, nel secondo caso il testo è invece emendabile e potrebbe arrivare fino alla revisione completa dell’intesa stessa.
Sarebbe auspicabile che il parlamento non fosse esautorato dai suoi poteri costituzionali per quella che si presenta come una modifica decostituzionalizzata della stessa Carta costituzionale, per di più con accordi che provengono dal potere esecutivo nazionale e regionale. Sottrarre al controllo parlamentare aspetti sostanziali rilevanti come i finanziamenti, l’uscita dal fondo sanitario sarebbe grave in quanto inerente, non al mero rapporto tra lo Stato e una Regione, ma rischierebbe di minare l’intero impianto del servizio sanitario nazionale per i finanziamenti alle altre Regioni.
Non persuade, come argomento contrario all’inemendabilità, la definizione delle “intese” come “atti bilaterali di tipo negoziale” e quindi assimilabili alle intese tra Stato e Confessioni religiose acattoliche di cui all’articolo 8 della Costituzione. Quelle intese garantiscono i diritti di una minoranza su tutto il territorio nazionale senza nulla togliere ad alcun cittadino e non modificano alcun assetto precedente.
Per altro, una volta approvata la legge sarebbe impossibile tornare indietro per un periodo di dieci anni, che appare sproporzionato e lunghissimo e che si assume come formalmente antropologico, ma sostanzialmente geologico in politica. Una ingessatura a cui può porre rimedio solo una ulteriore nuova intesa con la Regione interessata.

Conclusioni
Il perimetro per le “ulteriori forme di autonomia” è quello che abbiamo delineato. Fuori dai principi di uguaglianza, solidarietà e pari dignità sociale non vi sono dubbi che l’intervento devolutivo sulla sanità rischia di uscire dai delineati principi costituzionali.
Vi è infine da domandarsi, la risposta è però politica e non giuridica, se questo sia il più corretto intervento per migliorare il Servizio sanitario nazionale e per garantire maggiormente il diritto alla salute in un contesto in cui, le tre Regioni interessate, producono il 40% del prodotto interno lordo e il dichiarato intento di trattenere sul territorio le entrate della fiscalità generale sottraendola alla redistribuzione. Oltretutto la considerazione che le maggiori autonomie storicamente riconosciute, le Regioni a statuto speciale, non hanno brillato nella gestione della sanità come testimoniato dalla pubblicazione, in questi giorni, del monitoraggio dei Lea garantiti con l’unica eccezione della provincia autonoma di Trento, non può che essere un ulteriore elemento di valutazione. Come è stato notato, tra l’altro, con il regionalismo differenziato probabilmente non sarebbe mai nato il Servizio sanitario nazionale (sempre Massimo Villone).
Diventa indispensabile, quindi, una riflessione nazionale sul probabile aumento delle diseguaglianze sanitarie di questo paese con l’evidente rischio ritornare all’ottocentesco diritto censitario (sempre Stefano Rodotà) per l’accesso alle cure per i cittadini delle regioni più svantaggiate.