La questione delle competenze sulla somministrazione di mezzi di contrasto in radiologia

mezzi di contrasto immaginePubblichiamo l’ampio carteggio che si è sviluppato intorno alla competenza sulla somministrazione dei mezzi di contrasto in ambiente radiologico. All’interno del sito web dell’organizzazione sindacale Nursind “Infermieristicamente” vengono pubblicati vari pareri. Intorno al mio parere si sono registrare varie reazioni. 

Riportiamo il tutto in ordine cronologico.

Il primo mio intervento è in realtà un parere reso al Collegio Ipasvi di Firenze. Viene pubblicato in data 18 agosto 2014.

La competenza sulla  somministrazione dei farmaci con finalità diagnostiche in ambito radiologico viene distinta a seconda della sostanza da somministrare. Concentreremo la nostra attenzione sui radiofarmaci.

Partiamo dalla definizione di medicinale data dalla normativa vigente. L’articolo 1, comma 1, lettera a) del D.Lgs 24 aprile 2009, n. 219 “Attuazione della direttiva 2001//83/CE (e successive direttive di modifica) relativa ad un codice comunitario concernente i medicinali per uso umano, nonché della direttiva 2003/94/CE) definisce come “medicinale”: ogni sostanza o associazione di sostanze che può essere utilizzata sull’uomo o somministrata all’uomo allo scopo di ripristinare, correggere o modificare funzioni fisiologiche, esercitando un’azione farmacologica, immunologica o metabolica, ovvero di stabilire una diagnosi medica.

Sempre lo stesso articolo definisce i radiofarmaci e i radionuclidi e, non anche, i mezzi di contrasto in generale.

Per completezza riportiamo le definizioni.

Radiofarmaco: qualsiasi medicinale che, quando è pronto per l’uso, include uno o più radionuclidi (isotopi radioattivi) incorporati a scopo sanitario;

Generatore di radionuclidi: qualsiasi sistema che include un radionuclide progenitore determinato da cui viene prodotto un radionuclide discendente che viene quindi rimosso per diluizione o con qualsiasi altro metodo ed usato in un radiofarmaco;

kit: qualsiasi preparazione da ricostituire o combinare con radionuclidi nel radiofarmaco finale, di solito prima della somministrazione;

Precursore di radionuclidi: qualsiasi altro radionuclide prodotto per essere utilizzato quale tracciante di un’altra sostanza prima della somministrazione.

Ricordiamo che l’ambito radiologico è uno dei pochissimi campi che possiamo definire “medico-specialistici” e che trovano, nel campo dell’esercizio professionale, limitazioni all’interno dello stesso campo medico (non specialista).

Oltre alle norme sull’esercizio professionale, in questo ambito, troviamo la normativa sulla radioprotezione che attribuisce la responsabilità clinica complessiva allo specialista in radiologia (da non confondersi con il medico prescrivente che può essere qualunque medico-chirurgo o odontoiatra).

L’articolo 2 del D.Lgs 26 maggio 2000, n. 187 “Attuazione della direttiva 97/43/Euratom in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericolo delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche” definisce il concetto di “responsabilità clinica” che riportiamo testualmente:

responsabilità clinica: la responsabilità riguardo a esposizioni mediche individuali attribuita ad uno specialista. In particolare: giustificazione; ottimizzazione; valutazione clinica del risultato; cooperazione con altri specialisti e con il personale eventualmente delegato per aspetti pratici; reperimento di informazioni, se del caso, su esami precedenti; trasmissione, su richiesta, di informazioni radiologiche esistenti o di documenti ad altri medici specialisti o prescriventi; informazione dei pazienti e delle altre persone interessate, se del caso, circa i rischi delle radiazioni ionizzanti

Per “personale eventualmente delegato per aspetti pratici” si intendono le figure professionali del tecnico sanitario di radiologia medica, dell’infermiere e dell’infermiere pediatrico a norma dell’articolo 5 dello stesso decreto legislativo.

Vi è inoltre da delineare il concetto e la definizione di “aspetti pratici” che sono da intendersi come:

“le azioni connesse ad una qualsiasi delle esposizioni di cui all’articolo 1, comma 2, quale la manovra e l’impiego di attrezzature radiologiche, e la valutazione di parametri tecnici e fisici, comprese le dosi di radiazione, la calibrazione e la manutenzione dell’attrezzatura, la preparazione e la somministrazione di radiofarmaci e lo sviluppo di pellicole”.

Per quanto attiene – rispetto agli aspetti pratici – alla responsabilità leggiamo al comma 3 dell’articolo 5 decreto radioprotezione che:

Gli aspetti pratici per l’esecuzione della procedura o di parte di essa possono essere delegati dallo specialista al tecnico sanitario di radiologia medica o all’infermiere o all’infermiere pediatrico, ciascuno nell’àmbito delle rispettive competenze professionali.

 A titolo esemplificativo e non esaustivo la suddivisione delle competenze tra le varie figure possono essere ricondotte, nell’ambito delle competenze professionali riconosciute dall’ordinamento, ai tecnici sanitari di radiologia medica le azioni connesse alle manovre e all’impiego di attrezzature radiologiche, la valutazione di parametri tecnici e fisici, calibrazione mentre possono essere ricondotte all’infermiere e all’infermiere pediatrico, il primo per tutte le età il secondo limitatamente all’ambito pediatrico, la somministrazione di radiofarmaci.

Quest’ultima quindi come attività medico-specialistica da attribuirsi agli infermieri come attività delegata. Non tutte le somministrazioni di mezzi di contrasto, dunque, ma solo per i radiofarmaci. Per gli usuali mezzi di contrasto l’attività dell’infermiere è legittimata direttamente dalle norme di esercizio professionale.

Per i radiofarmaci, invece, attività medico-specialistica che può essere delegata. Siamo in una sorta di un unicuum normativo: la delega di funzioni in genere non accettata nel nostro ordinamento di esercizio professionale trova qui la sua eccezione.

Un’ultima precisazione: la somministrazione di mezzi di contrasto,  siano essi o meno radiofarmaci, non rientra, neanche come attività delegata, nelle competenze della figura del tecnico sanitario di radiologia medica, stante il diverso ambito di attività e responsabilità.

Conclusioni

La somministrazione di radiofarmaci è un’attività di competenza del medico-specialista e dell’infermiere se delegata dallo specialista.

L’attività di delega deve contenere le usuali indicazioni richieste dall’istituto della delega di funzioni.

Luca Benci

Seguono due post di Massimiliano Paganini e Roberto Di Bella collaboratori della Federazione nazionale dei tecnici sanitari di radiologia medica in data 19 agosto 2014 con una lettera alla curatrice del sito Chiara D’Angelo

Cara Chiara, sempre interessante leggere Benci e devo dire che ho letto diversi suoi libri. Proprio per questo sono un po’ perplesso circa questo parere espresso dal medesimo. Proprio Benci, infatti, ha insegnato a tutti che la normativa professionale di competenza statuale (legge speciale) deroga alla normativa generale (in questo caso il D.Lgs. 187/2000) che per altro si occupa di “principi generali di radioprotezione” (vedi Luca Benci su QS: http://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=15003). Inoltre l’articolo 5 menzionato (delega degli aspetti pratici) è proprio quello che ha portato al cosiddetto Caso Marlia che si è risolto con l’assoluzione dei colleghi “perché il fatto non sussiste”. Dal nostro punto di vista, quindi, l’attività del TSRM non discende dal D.Lgs. 187/2000, ma dalla normativa statuale come per tutte le altre professioni. Per altro faccio presente che è stata approvata la nuova direttiva europea che prossimamente dovrà essere recepita in Italia e nel testo originale all’omologo articolo 5 l’infermiere non compare. Trovo, quindi, singolare fare riferimento a tale decreto che, comunque, ribadisco con forza non costituisce normativa professionale per i TSRM: gli aspetti pratici non ci vengono delegati dal radiologo, ma attribuiti da una legge dello Stato come è corretto che sia. Trovo, poi, dissonante come Benci, che proprio nel suo libro “La prescrizione e la somministrazione dei farmaci” asserisce come oggi l’infermiere non può essere considerato l’unico soggetto somministratore, sia, invece, così categorico in questo parere. Faccio presente che il mezzo di contrasto viene somministrato a fini iconografici e non terapeutici e che ciò che succede nella materia (in questo caso il corpo del paziente) al variare di dosaggio e flussi sia in termini di radioesposizione che di tecnica d’esame rientri nelle conoscenze e competenze del TSRM e del Medico Radiologo più che di chiunque altro. Di conseguenza la garanzia di una sua corretta somministrazione ai fini dell’ottenimento di un esame corretto e appropriato con la minor esposizione (e quindi rischio) per il paziente rientri maggiormente nelle competenze degli ultimi due professionisti menzionati che, di per sè, sarebbero sufficienti a garantire l’espletamento dell’esame radiologico anche a termine di legge. Quello di Benci è, quindi, un parere importante e autorevole quanto quello del professor Tavani (Direttore della Scuola di Specialità di Medicina Legale dell’Università dell’Insubria) e del professor Zanchetti (Ordinario di Diritto Penale all’Università LIUC di Castellanza)che la pensano diversamente. Faccio presente che l’ampliamento delle competenze del TSRM approvato a livello Ministeriale nel dicembre 2012 prevede le attività di gestione della iniezione di mdc e che gli ordinamenti universitari già insegnano la materia. Per concludere ho già chiarito in altri interventi che tali attività sono già in essere per il TSRM (trasversalmente all’infermiere) in Grecia, Austria, Svizzera, Germania, Spagna e tutto il Regno Unito. Di conseguenza come l’infermiere cerca di essere sempre più un infermiere europeo, la stessa cosa dicasi per il TSRM. Cordialità.

Massimiliano Paganini

 

l’altro post

19/08/2014 02:11

Gent. ma Chiara, mi permetto personalmente di dissentire su quanto affermato dall’autorevole parere del Dott. Benci, infatti con talune prese di posizione parrebbe, con determinazione e senza eufemismi, a confinare l’attività del Tecnico Sanitario di Radiologia Medica sulla base di sistemi interpretativi peculiari del momento in cui viene affrontato l’argomento, spesso anche di comodo : in alcune occasioni proprio il parere dell’autorevole giurista sottolinea quanto in conflitto siano le norme sull’esercizio professionale con la normativa Comunitaria di radioprotezione (Direttiva Euratom 97/43), vorrei però evitare di essere giudicato ingeneroso nei confronti di chi, autorevolmente, in un particolare e delicato momento storico della mia professione, esprimeva tali esegesi, astenendomi volutamente dal commentare, almeno in questa dissertazione. Prima di concedermi, di ritornare sui concetti espressi qualche giorno fa, in merito all’argomento, mi preme esprimere, da professionista dell’area radiologica una sintetica serie di congrue e corrette informazioni che già il Collega e amico Massimiliano ha espresso, anticipandomi, in modo esaustivo nel suo intervento. Al lettore attento, potrà essere utile comprendere che il modo più efficace per modificare l’assorbimento dei raggi x consiste nel variare il numero atomico dei componenti strutturali di un distretto, questo è il motivo per cui in diagnostica per immagini si fa uso di una particolare sostanza denominata Mezzo di Contrasto (MdC). Tale sostanza modificando la struttura fisica del distretto anatomico in esame e pertanto facendone variare significativamente la capacità di assorbire i fotoni, costituisce un mezzo per indurre in quel punto un contrasto tra la regione anatomica così modificata e le strutture adiacenti e circostanti, dando alla percepibilità dell’area una peculiare “cospicuità”. Facile è quindi evincere che la variazione di contrasto rappresenta una delle composite caratteristiche iconografiche dell’immagini, la cui corretta valutazione è responsabilità che ricade sull’attività del Tecnico Sanitario di Radiologia Medica. Ebbene palese sarà arguire quanto la somministrazione di una sostanza quale è rappresentata dal MdC non abbia per alcun modo finalità clinico-terapeutiche ma bensì unicamente iconografiche, e il suo utilizzo correlato alla tecnica e metodologia radiologica. Riprendendo quanto affermato nel mio precedente intervento : “Qualunque professionista sanitario, proprio sulla base dei dettami di cui sopra, e in relazione al percorso didattico affrontato nel Corso di Studi, potrà espletare anche particolari attività, (oggi come percezione ad appannaggio di altri profili) purchè il proprio sapere sia stato oggetto di prova in sede di esame di abilitazione oppure, in post laurea, di rimodulazione delle competenze attraverso corsi accreditati (e voi professionisti infermieri siete un esempio significativo nel panorama sanitario : in primis l’utilizzo dell’ecografia per scopi assistenziali, pur non essendo presente nel vostro profilo l’utilizzo di alcuna fonte di energie ultrasoniche ), ” è alquanto curioso (forse l’Avv. Benci non è a conoscenza) come nei nuovi ordinamenti dei corsi di Laurea in Tecniche di Radiologia Medica per Immagini e Radioterapia siano previsti insegnamenti quali “Tecnologie e tecniche di acquisizione in radiologia contrastografica”, e ancora l’insegnamento BIO/14 in farmacologia, nonché la “Preparazione mdc e tecniche di iniezione intramuscolo, endovena, fleboclisi e cateterismi”, con la finalità di “conoscere le procedure terapeutiche ai fini della gestione, della preparazione, della somministrazione dei mezzi di contrasto (BIO/12) . Pertanto credo vi siano elementi sufficienti ad affermare che la somministrazione dei mezzi di contrasto rientra nelle attività di competenza del TSRM. Ricordo inoltre in ultima analisi l’art. 3 della legge 251/2000, che sottolinea la specifica, non indifferente, per cui “gli operatori delle professioni sanitarie dell’area tecnico diagnostica e dell’area tecnico assistenziale svolgono, con autonomia professionale, le procedure tecniche necessarie alla esecuzione di metodiche diagnostiche su materiali biologici o sulla persona….omissis.

Con cordialità Roberto Di Bella

Vengo sollecitato a intervenire in risposta. Ecco il pezzo che ho mandato e che viene pubblicato in data 20 agosto 2014

Non pensavo di suscitare tutto questo dibattito. Ho solo detto che non compete al tecnico sanitario di radiologia medica la somministrazione di farmaci. Il fatto che siano utilizzati per fini diagnostici e non terapeutici non rileva affatto: sono farmaci, anzi per utilizzare il termine giuridico, sono “medicinali” nell’accezione che ci consegna il testo unico sui farmaci e che ho riportato nel parere. E’ medicinale quindi anche una sostanza che venga iniettata o somministrata anche solo per “stabilire una diagnosi medica”.   Conosco bene e da molto tempo il dibattito intorno alle evoluzione delle attività del tecnico sanitario di radiologia medica (a proposito, sarebbe il caso di proporre un cambiamento della denominazione).  Ho sotto mano un libro pubblicato nel 2003 – datato ma siamo a legislazione invariata –  pubblicato dalla Mc Graw Hill dal titolo “Assistenza di base alla persona – elementi per il tecnico di radiologia” di Adler e Carlton, edizione italiana a cura di Alessandro Beux (attuale presidente della Federazione nazionale dei tecnici di radiologia) e Marco Ciccone dove si dedica il capitolo 11 ai mezzi di contrasto. Negli “obiettivi di apprendimento” non si rinviene la somministrazione e nel paragrafo denominato la “Responsabilità del tecnico di radiologia” vi sono tre sottoparagrafi: informazioni sui mezzi di contrasto, sorveglianza della persona e assistenza alla persona. Anche in questo caso non ci sono indicazioni sulla somministrazione dei radiofarmaci né di qualunque altro farmaco. Non si rinvengono disposizioni neanche nel profilo del tecnico.   Ho citato la discussa legge sulla radioprotezione. Il richiamo con il caso Marlia è fuorviante in quanto in quel caso vi è stata una azione penale per esercizio abusivo della professione di medico per l’effettuazione di esami radiologici da parte di tecnici. Tecnici denunciati per avere usato apparecchi radiologici. Gli aspetti pratici confusi con la mission principale del tecnico era follia giudiziaria. Ne ho facilmente pronosticato l’assoluzione attirandomi le ire dei medici radiologi (che sbagliavano perché confondevano il diritto con la politica).   La legge sulla radioprotezione si occupa dei rischi radiologici in senso ampio e il problema della “preparazione e la somministrazione di radiofarmaci” viene contemplato. Si può ampiamente discutere sul concetto e sulla validità di “aspetto pratico” – e io sono stato tra i primi a farlo – ma non che tutte le attività siano fungibili. Altrimenti anche l’utilizzo di apparecchi da cui sorgono radiazioni ionizzanti diventa fungibile visto l’obbligo di fare corsi sulla radioprotezione a chi lavora in determinati contesti. Così però non è! L’utilizzo di quelle apparecchiature è esclusivo del tecnico di radiologia, del medico radiologo e, per le attività radiodiagnostiche complementari, di qualunque medico per lo svolgimento di attività disciplinari proprie.   Diverso è invece il problema della somministrazione di medicinali per via endovenosa che non è mai stata appannaggio dei tecnici di radiologia. Come non è mai stata appannaggio la somministrazione di altri mezzi di contrasto: a meno che non si voglia rivendicare anche la somministrazione del solfato di bario per via rettale per gli esami al colon. Non penso, però, che questo sarà rivendicato.

Luca Benci

Viene inviato da Paganini e Di Bella un intervento di replica definito conclusivo. Eccolo di seguito.

Gentilissimi Colleghi di “Infermieristicamente”,

desideriamo, se la vostra cortesia lo consente, fare un ultimo intervento sul vostro sito per commentare quanto scritto dal dottor Luca Benci.

Premettiamo che ci siamo già espressi in merito alla tematica venipuntura e somministrazione del mdc in alcuni commenti che i vostri lettori avranno analizzato, pertanto consideriamo il presente un intervento conclusivo sul tema ritenendo che il confronto, qualora ve ne sia la necessità, debba in futuro avvenire nelle opportune sedi istituzionali.

Andiamo per ordine:

Nell’articolo in oggetto si asserisce : “Il fatto che (i farmaci) siano utilizzati per fini diagnostici e non terapeutici non rileva affatto: sono farmaci”.

Alquanto singolare questa forma di ragionamento:  sarebbe come affermare che “il fatto che gli ultrasuoni siano utilizzati per fini assistenziali e non diagnostici non rileva affatto: sono ultrasuoni”.

E pensare che quando un professionista sanitario come  l’infermiere iniziò ad utilizzare la sonda ecografica e, quindi, gli ultrasuoni per svolgere alcune attività, venne spiegato ad altri professionisti sanitari (nel cui profilo è previsto il loro utilizzo) che dovevano saper discernere tra ultrasuoni utilizzati a scopo diagnostico e ultrasuoni utilizzati per scopo assistenziale.

Come già detto non ci risulta che né la Federazione Nazionale né alcun Collegio abbia proceduto ad applicare il tipo di ragionamento proposto ovvero “gli ultrasuoni sono ultrasuoni”.

Ringraziamo per lo spunto e ci prenderemo un po’ di tempo per riflettere in merito.

Il secondo spunto che pone l’articolo si riferisce al fatto che in un libro del 2003 tradotto e non scritto dall’attuale Presidente della Federazione Nazionale dei TSRM dott. Beux  in collaborazione col collega dott. Ciccone non venisse menzionata la somministrazione del mdc in modo esplicito.

Ci domandiamo: ma in quali libri di infermieristica del medesimo anno (dottor Benci compreso) si teorizzava il Sea and Treat? E in quali  il posizionamento di cateteri venosi centrali con ausilio della sonda ecografica? E ancora in quali l’ecografia assistenziale? E in quali il prelievo arterioso?.

Ci rifiutiamo di pensare che tutto ciò rappresenti un buon motivo per cui al momento gli infermieri non dovrebbero fare tali attività, ma soprattutto nel dibattito odierno, quante e quali saranno le competenze che i colleghi infermieri e TSRM svilupperanno tra 10 anni  e che oggi noi ignoriamo?

È pensabile  che i colleghi del futuro non potranno effettuare  tali attività (e perché no anche diverse) perché oggi Paganini, Di Bella, Benci, Beux non le citano?

Ed è così che ritornano alcune considerazioni di un noto giurista : “…certo è che il nostro ordinamento è passato da una situazione di evidente rigidità interpretativa ad una situazione di maggiore flessibilità….” e,se le parole hanno pur un senso, forse è il caso che tutto il mondo professionale si interroghi in una profonda e coerente riflessione, quante attività riservate una volta ai medici sono oggi delle professioni sanitarie?

Il terzo spunto è dato dall’equiparazione dei corsi obbligatori quinquennali di 5-6 ore per la radioprotezione del personale esposto previsti dal D.Lgs. 187 all’insegnamento della radioprotezione nel corso di laurea triennale del TSRM.

Ebbene i primi forniscono nozioni base di radioprotezione per la protezione individuale quando si staziona all’interno di una sala radiologica come, laddove possibile, non stare vicino al paziente (abbattimento della radiazione diffusa grazie alla Legge dell’inverso del quadrato della distanza).

I secondi invece, mirano, oltre alla gestione approfondita della radioprotezione del personale esposto, anche alla radioprotezione del paziente in seguito alle interazione delle radiazioni con la materia (effetto Compton ed effetto fotoelettrico): ovvero all’ottenimento della migliore iconografia possibile con la minor dose irradiata (principio di ottimizzazione della dose o principio ALARA, as low as reasonably achievable).

Non a caso, per arricchire tale competenza, oltre ad un corso specifico (dosimetria, radiologia e radioprotezione, tecniche di radioprotezione), il principio di ottimizzazione costituisce insegnamento fondamentale ed imprescindibile di altri corsi (Imaging tradizionale, Tomografia Computerizzata, Radiologia interventistica).

In altri termini l’ottimizzazione della dose ai fini della radioprotezione del paziente è uno degli insegnamenti principe del corso di laurea in TRMIR che si protrae per 3 anni ed è ciò che rende esclusivo l’utilizzo delle apparecchiature radiologiche da parte di questi ultimi.

Ci meravigliamo quindi, per lo strano ed inappropriato, accostamento con i corsi di radioprotezione previsti dal D. Lgs. 187.

Come non notare, poi,  in che modo i nuovi ordinamenti universitari dei corsi di “Tecniche di radiologia medica, per immagini e radioterapia” a partire per esempio dalla Università Statale di Milano prevedano un corso dedicato a “Tecnologie e tecniche di acquisizione in radiologia contrastografia” con i seguenti moduli: a) farmacologia, b) mezzi di contrasto, radiologia contrastografica e radioprotezione, c) preparazione mezzi di contrasto e tecniche di iniezione intramuscolo, endovenosa, fleboclisi e cateterismi, d) tecniche di radiologia contrastografia per un totale di 6 CFU ai quali vanno aggiunti i moduli specifici presenti nei corsi di TC, RMN, RX tradizionale, Neuroradiologia, Interventistica, Vascolare ed emergenze in radiologia e primo soccorso.

L’affermazione per cui la somministrazione di medicinali (mdc) per via endovenosa non è mai stata appannaggio dei Tecnici di Radiologia, inoltre,  è tutta da discutere a partire dalla legge 31 gennaio 1983 n. 25 laddove all’art. 8 dopo avere stabilito al comma a) che il TSRM è autorizzato ad effettuare direttamente su prescrizione medica gli esami scheletrici in assenza di medico radiologo aggiungeva al comma b) che per le restanti indagini (con mezzo di contrasto) era discrezionalità del medico radiologo la sua presenza continua o saltuaria a seconda delle esigenze del caso.

Tale filone delle attività sanitarie sulla persona non si è mai interrotto passando attraverso il codice deontologico (art. 1) fino alla Legge 251/2000 art. 3 comma 1.

Anche su quest’ultimo punto avremmo potuto chiosare semplicemente facendo notare che l’uso degli ultrasuoni non è mai stato appannaggio degli infermieri (e non compare in nessuna normativa professionale) e neppure il posizionamento di cateteri venosi centrali con uso di sonda ecografica, ma preferiamo argomentare con onestà intellettuale quanto asseriamo.

Come non ricordare in che modo il dottor Benci si esprimeva per sostenere e rinforzare energicamente il Sea and Treat infermieristico ed altre attività in passato effettuate dal medico (ma non per questo esclusive del medesimo a detta di Benci, ma anche nostra): “Ci interessa in questa sede affermare che l’attuale normativa di esercizio professionale sia sufficientemente elastica da permettere di ridisegnare molte competenze e allargare lo sguardo a situazioni organizzative più ampie rispetto al passato” (Sole 24 Ore Sanità, 3 agosto-6 settembre 2010).

Concludiamo il nostro intervento con quanto asserito da due esperti della Medicina Legale e del Diritto ovvero il prof. Mario Tavani  (Ordinario di Medicina Legale e Direttore della Scuola di Specialità dell’Università dell’Insubria) e il prof. Mario Zanchetti (Ordinario di Diritto Penale presso l’Università LIUC di Castellanza)  al quale la Federazione Nazionale ha commissionato un documento circa il campo di esercizio e la potestà di agire del TSRM:

“Il T.S.R.M., nella tutela della salute umana, potrà (non dovrà) porre in essere ogni atto professionale di sua competenza, nonché qualsiasi altro liberamente espletabile che rientri nel suo bagaglio tecnico-culturale e di esperienza (come ad esempio la venipuntura e la somministrazione di mezzi di contrasto su indicazione medica specialistica e in ambienti nei quali un medico responsabile sia presente) che è stato oggetto di prova in sede di esame di abilitazione o di aggiornamento specifico (RIMODULAZIONE EVENTUALE DELLE COMPETENZE). Quale esercente una professione che necessariamente viene a embricarsi con l’ attività medica (qui aggiungiamo: infermieristica), il TSRM dovrà soltanto dunque prestare particolare attenzione a non sconfinare nel campo della diagnosi e della relativa prescrizione terapeutica (di competenza medica) e a rispettare le attività tipiche del suo “profilo”.

Così come ribadiamo che se nel corso di laurea il TSRM è stato adeguatamente preparato nelle attività sulla persona indispensabili per l’ esecuzione dell’ atto tecnico radiologico richiesto, ovvero equivalenti, e se queste attività sulla persona sono oggetto della verifica statuale in quanto attività costituenti applicazione della preparazione teorica e pratica (come la venipuntura e l’adeguata conoscenza dei mezzi di contrasto), esse sono loro consentite qualora, si ripete, il professionista possa dimostrare adeguata esperienza pratica con riferimento alla singola fattispecie assistenziale, adeguato aggiornamento professionale specifico, adeguata disponibilità di spazi e attrezzature, una volta acquisito il consenso informato al trattamento della persona stessa”.

Per tali motivi il percorso di consolidamento, rimodulazione ed ampliamento delle competenze del TSRM, per altro già concordato e sottoscritto con gli attori dell’area radiologica e col Ministero della Salute, prosegue sereno e deciso.

Ringraziamo  nuovamente per la possibilità di replica accordataci.

Paganini Massimiliano

Di Bella Roberto

Mia ultima replica

Quando si esprimono dei pareri si scontenta sempre qualcuno. Lo scorso anno, con il mio intervento (doppio) sul caso Marlia, sono stato additato come “amico dei tecnici di radiologia” in contrasto con i medici radiologi; oggi vengo indicato come colui che si contraddice per dare ragione agli infermieri (contro i tecnici); nella scorsa primavera, all’uscita delle motivazioni della sentenza del Consiglio di Stato sugli infermieri in ambulanza, complice un mio parere recepito nella sentenza e che ha fatto perdere l’Ipasvi di Bolzano, ero un nemico degli infermieri e a favore dei volontari, a inizio di agosto in relazione a un mio articolo su Quotidiano sanità su una circolare del 118 lombardo, sono diventato amico di medici e infermieri contro i volontari…

Potrei continuare, ma mi fermo qui.

La piccata reazione di Paganini e Di Bella non mi farà comunque litigare con i tecnici di radiologia: non ne ho alcun motivo. Non penso che qualcuno, nel mondo TSRM, possa mettere in dubbio la mia onestà intellettuale.

Credo che possa essere utile una distinzione sulla “rimodulazione delle competenze”. Nel dibattito attuale si suole distinguere tra “competenze avanzate” e “competenze specialistiche”: le prime consistono nel porre in essere atti meramente tecnici, spesso tecnico-manuali, mentre le seconde sono relative a processi di ampio respiro che permettono una globale presa in carico dei problemi complessivi dei processi e delle attività. In un contesto professionale, è ovvio, si privilegiano le attività specialistiche (senza nulla togliere alle competenze avanzate che però sono attività che riguardano in genere ridotti numeri di professionisti e difficilmente spendibili come progressione professionale).

Il rivendicato “premere un tasto” come qualcuno ha scritto nei commenti ai vari interventi indica, al più, per i tecnici, una competenza avanzata. Avere la gestione complessiva del paziente indica una competenza specialistica. Posto che sia corretto parlarne in questi termini. La somministrazione di farmaci che hanno la funzione di mezzi di contrasto non si ferma, infatti, al puro atto tecnico: il personale in servizio deve essere in grado di intervenire in caso di reazioni avverse, deve essere presente personale preparato a riconoscere i primi segni clinici e a gestire le emergenze. Con tutto questo processo diventa, per il tecnico, un’attività specialistica (non per l’infermiere perché è il suo lavoro). Ricordiamo che in tutti gli ospedali italiani le procedure che impongono in consenso informato scritto sono poche e, tra queste, rientrano sempre gli esami contrastografici, per una riconosciuta intrinseca pericolosità post inoculazione.

Non credo che questo sia il “campo di attività e responsabilità” del tecnico: è semplicemente un altro “campo”. Penso di essere l’unico che in Italia ha approfondito in modo puntuale con una monografia sugli aspetti giuridici e deontologici sulla prescrizione e somministrazione di farmaci (è appena uscita, tra l’altro, la seconda edizione ampliata e aggiornata) e quindi so di cosa parlo quando parlo di medicinali.

I richiami che operano Di Bella e Paganini al See and Treat – che ringrazio per le continue citazioni di miei scritti – non tengono conto proprio del “campo di attività”. Il See and Treat è una variante del triage e del triage avanzato: attività precedente addirittura alla legge 42/99 e presente nei libri da molti anni. Attiene alla presa in carico dei pazienti, alla risoluzione di “emergenze minori” all’interno del pronto soccorso.

Le competenze specialistiche non possono che essere attinenti al proprio “campo” di attività e gli sconfinamenti di campo – non le evoluzioni, gli sconfinamenti! – rischiano di produrre mutazione genetiche che producono figure professionali ibride che forse saranno funzionali a determinate organizzazioni a impronta ragionieristica ma non alla qualità e sicurezza delle prestazioni svolte.

La questione annosa, poi, della formazione universitaria rischia di essere il vero punctum dolens di tutta la questione vista la riluttanza notoria delle istituzioni universitarie al confronto e alla istituzione di corsi post base a contenute realmente professionalizzante.

Ho citato il lavoro curato da Beux nel 2003 sapendo perfettamente che era una traduzione e che ho correttamente citato come curatore dell’edizione italiana. Ha proprio un maggiore rilievo il fatto che sia un libro americano e non italiano. Spesso, talvolta a sproposito, si dice che all’estero – e gli Stati Uniti sono il riferimento per eccellenza – tutto e diverso e più avanzato. Il prezioso volume curato da Beux e Ciccone dimostra che non è poi così vero.

Ultimo, ma non ultimo, ricorderei il profilo assicurativo che di questi tempi non deve in alcun modo essere sottovalutato.

Non vorrei – visto il dibattito in corso – che la querelle delle competenze avanzate e specialistiche diventi una sorta di bellum omnia contra omnes. Di tutto il mondo professionale ha bisogno che non discutere di ogni singolo atto.

Attendo di leggere le motivazioni della sentenza di assoluzione dei tecnici sul caso Marlia ricordando i veri nodi del problema: una parte del mondo professionale medico che mette in discussione, non un altro campo di attività, ma il “campo di attività e responsabilità” proprio del tecnico con il dichiarato fine politico di circoscriverne l’attività e subordinare il tecnico al medico specialista. Si è contestato ai tecnici di radiologia la possibilità di effettuare, in autonomia, semplici radiografie al torace! Altro che mezzi di contrasto…

Rivendicare una sorta di competenza avanzata consistente nel “premere un tasto” dietro ordine del medico rischia di essere funzionale a questa politica di retroguardia che ha visto nello scandaloso caso di Marlia l’episodio più eclatante.

Luca Benci